Каталог статей

Лікування і профілактика грипу в дітей

Грип – наймасовіше захворювання людини, на яке щороку хворіє 0,5-1 млрд. людей. За даними офіційної статистики, в Україні щороку реєструється 4,5-5 млн. випадків захворювання на грип та ГРВІ серед дітей. Дорослі від епідемій страждають менше, оскільки вони вже неодноразово „зустрічались з вірусами”. Найбільш сприйнятливі до грипу діти, починаючи з другого півріччя життя (в першому півріччі вони захищені материнськими антитілами). Сприйнятливість підвищується також після 60 років: з віком втрачаються накопичені антитіла до вірусу грипу різної антигенної структури. Часто хворіють на грип медичні працівники, педагоги, працівники транспорту і торгівлі, які мають широке коло професійних контактів.

Серед груп населення першочергове значення в розповсюдженні інфекції займають діти шкільного віку. Значну роль відіграють і такі фактори, як: недотримання ізоляції хворого, поява якого в місцях скупчення людей – школі, транспорті, на роботі і т.д. – практично гарантує захворювання багатьох сприйнятливих осіб.

Тривалий час основним шляхом передачі інфекції вважався повітряно-крапельний. Ще у 1996 р. було встановлено, що передача вірусу грипу й інших збудників ГРВІ у більшості випадків відбувається контактним шляхом, особливо при потисканні один одному руки з наступним потраплянням у дихальні шляхи через слизову оболонку носа і очей. Здорові люди з нормальною імунною системою високочутливі до вірусних інфекцій при проникненні вірусу через ніс. Твердження, що підвищена чутливість до респіраторних вірусів виникає лише при ослабленій імунній системі, є одним з головних міфів щодо грипу та інших ГРВІ.

Під час інфікування вірус грипу прилипає, а потім проникає в клітини респіраторного тракту, переважно трахеї і бронхів, де відбувається реплікація вірусу з деструкцією клітин господаря. Віремія не є характерною для грипу. Виділення вірусу з респіраторним секретом продовжується 5-10 днів, а у дітей цей період може бути ще довшим.

Вірус грипу є РНК-вмісним вірусом і належить до родини ортоміксовірусів. За внутрішніми (нуклеарними) антигенами віруси поділяються на три типи: А, В і С. Вірус грипу типу А за поверхневими антигенами – гемаглютиніном (Н) та нейрамінідазою (N) – поділяють ще на субтипи. У вірусу грипу людини на сьогодні визначені три типи гемаглютинінінв - Н1, Н2, Н3 (вони сприяють прикріпленню вірусу до клітини) та два типи нейрамінідази - N1, N2 (вони мають значення в пенетрації вірусу в клітини).

Вірус грипу А зазвичай спричинює тяжке захворювання і вражає усі вікові категорії населення. Інфікуватися вірусом грипу А може не тільки людина, але й деякі тварини (наприклад свині) та птахи.

Вірус грипу В зазвичай призводить до менш тяжких проявів хвороби. Переважно хворіють діти. Незважаючи на більш легкий перебіг грипу В, він може асоціюватися з синдромом Рея. Вірус грипу В більш стабільний у антигенному відношенні, ніж вірус грипу А, тому не буває причиною пандемій. Він вражає тільки людину.
Вірус грипу С рідко описується як причина захворювань у людини, частіше інфекція перебігає в субклінічній формі.

Антигенна структура гемаглютиніну та нейрамінідази періодично змінюється. У міжепідемічний період виникають точкові мутації в РНК, яка кодує гемаглютинін. Такі мінорні зміни називають антигенним дрейфом. Результатом антигенного дрейфу може бути поява епідемії грипу. Великі зміни в одному чи в обох поверхневих антигенах (Н та/або N) називаються антигенним шифтом. Вони відбуваються з різними інтервалами (10-40 років) і спричиняють пандемії. Після останньої пандемії (у 1968-1969 рр.) пройшло 38 років, тобто виходячи з епідеміологічних закономірностей виникнення пандемій, людство наблизилося до порога наступної пандемії. В останні роки (з 2004 р.) реальну небезпеку пандемії посилили зафіксовані в багатьох країнах, у тому числі в Україні, спалахи пташиного грипу. Поки що зараження людини вірусом пташиного грипу Н5N1 відбувалося при безпосередньому контакті з інфікованими тваринами. Однак пташиний вірус здатний рекомбінувати зі звичайними штамами вірусу грипу людини при одночасному інфікуванні обома вірусами, що може призвести до появи нового (мутантного) дуже небезпечного вірусу, який буде легко передаватися від людини до людини.

Клінічні прояви

Інкубаційний період зазвичай становить 2 дні, але може варіювати від 1 до 5 днів. Тяжкість захворювання, спричиненого вірусом грипу, залежить від відповідності набутого імунітету до циркулюючого варіанта вірусу. Тільки 50% інфікованих людей розвивають класичну клініку грипу. „Класичний” грип характеризується раптовою появою гарячки, міалгії, болю в горлі та непродуктивного кашлю. Температура може підвищуватись до 40С і вище і супроводжується прострацією. Гарячка з’являється так раптово, що пацієнт може назвати навіть годину початку захворювання. Міалгія частіше стосується м’язів спини. Додаткові симптоми можуть включати закладеність носа, нежить, головний біль, біль в очах, загрудинну печію. Системні симптоми і температура тримаються зазвичай 2-3 дні, рідше - до 5-7 днів. Одужання буває повним, якщо не виникають ускладнення. У деяких випадках після перенесеного грипу виникають виснажлива депресія й астенія, які тримаються декілька тижнів. Ускладненнями грипу можуть бути: легеневі 10-15% (особливо у маленьких дітей молодше 2-х років) – первинна вірусна грипозна пневмонія, вторинна бактеріальна пневмонія, загострення хронічних легеневих захворювань; синдром крупу (більш тяжкий, ніж при парагрипі; синдром Рея (жирова дистрофія печінки, токсична енцефалопатія); середній отит (у 50% дітей до 3-х років); гастроінтестинальний синдром та ін.

Летальні випадки спостерігаються з частотою 0,5-1 на 1000 захворювань. Слід підкреслити, що смертність підвищується не тільки від грипу і пневмонії, але й від загострення кардіопульмональних та інших хронічних захворювань, які виникли в результаті грипу.

Лабораторна діагностика

Під час епідемії діагноз грипу ставиться на підставі характерних симптомів. Вірус можна виділити з назофарингіальних змивів на курячих ембріонах. Виділення вірусу та ідентифікація вірусного типу займає мінімум 3-4 дні, тому отримані дані мають значення для уточнення етіології епідемії, а не для вирішення лікування конкретного пацієнта. Серологічне підтвердження (визначення IgG-антитіл) також не є швидким методом, тому що IgG-антитіла з’являються не раніше 5 днів від початку захворювання.

Реакція гемаглютинації є доступною, але діагностичне значення має підвищення не менш ніж у 4 рази титрів антитіл у парних сироватках, які беруться з інтервалом у 10-21 день. Тобто для вирішення питань лікування хворого ця методика не може бути корисною. Останнім часом з’явилися так звані швидкі тести для діагностики грипу А, які можливо використовувати навіть в домашніх умовах. В Україні використовують „Citotest Influenza A+B” компанії „Pharmasco”.

Лікування грипу

Найбільш ефективним лікуванням будь-якої інфекції є застосування специфічної терапії, безпосередньо спрямованої на пригнічення збудника. Заслуговують уваги три групи препаратів: противірусні засоби, інтерферони та індуктори інтерферонів. Особливістю цих препаратів є те, що необхідно починати лікування в перші 2 дні хвороби, оскільки процес реплікації вірусу в організмі триває не більше 3 днів.

Ремантадин, який тривалий час був одним з основних етіотропних препаратів проти грипу, з 2006 року не рекомендується ВООЗ у зв’язку з виробленням до нього резистентності вірусу. Призначати його можна лише в тому випадку, коли є чіткі дані про чутливість вірусу грипу, що викликав дану епідемію.

Найбільш протигрипозним ефектом володіють інгібітори нейрамінідаз замівір (Реленца) у вигляді аерозолю (починаючи з 12 років) та озельтамівір (Таміфлю). Озельтамівір є препаратом вибору для лікування грипу А і В, а також пташиного грипу. Лікування необхідно починати в перший або другий день появи симптомів грипу протягом 5 днів. Озельтамівір не активний при ГРВІ. В 2007 році в Україні зареєстрована дитяча форма озельтамівіру - Таміфлю (порошок для приготування суспензії). Препарат призначається після року через рот у дозі 4 мг/кг/добу в 2 прийома; після 12 років по 75 мг двічі на день.

У педіатричній практиці для лікування і профілактики грипу і ГРВІ з високою ефективністю використовуються препарати інтерферону (ІФН). Найчастіше застосовують ІФН для інтраназального введення (назоферон, грипферон, інгарон, хеберон, лаферобіон та ін.).
Грипферон (рекомбінантний альфа-2b інтерферон). Призначається новонародженим і дітям першого року життя по 1 краплі 5 разів на добу, дітям 1-3 роки – по 2 краплі 3-4 рази, 3-14 років - 2 краплі 4-5 разів, підліткам і дорослим 2-3 краплі 5 раз на добу впродовж 5 днів.
Інгарон (рекомбінантний інтерферон гама) призначають після 7 років по 2 краплі 3-5 разів у день протягом 5-7 днів (100 000 МЕ у флаконі розчинити в 5 мл води для ін’єкцій – за 30 хв. до їди (після туалету носу).

Доказана ефективність використання у дітей свічок Віферону 150000 або 500000 МЕ (рекомбінантний альфа 2b): по 1 свічці двічі на день протягом 5 днів.
Ефективні при лікуванні грипу і такі препарати, як протефлазид, флавозид, імунофлазид. Протефлазид з лікувальною метою при грипі та ГРВІ призначається в таких дозах:
3-6 років по 3 краплі 3 рази;
6-14 років – 5 крап. 3 рази;
після 14 років – 10 крап. 3 рази на добу впродовж 10 днів.
Флавозид, імунозид можна призначати з дня народження.
Певним ефектом володіють інтерфероногени: арбідол (призначають дітям 2-6 років - 0,05, 6-12 років – 0,1, після 12 років - 0,2 4 рази на день протягом 3-5 днів). Дітям після 7 років і дорослим можна пропонувати аміксин (тілорон) через рот: 60 мг/добу в 1,2,4,6 дні лікування. Широко застосовується для лікування грипу і ГРВІ анаферон, який можна призначати після 6 міс. життя.

Хворому на грип необхідно давати багато пити. З цією метою призначається додатковий об’єм пиття: 500-1000 мл залежно від віку. Можна використовувати вітамінізовані напої (морси, соки), мінеральні води, чаї.

Серед симтоматичних заходів основна увага приділяється контролю гарячки. Застосовуючи жарознижувальні засоби, необхідно пам’ятати, що вони пригнічують протиінфекційний захист, зменшують бактерицидність полінуклеарів, синтез білків гострої фази запалення. Тому не варто прагнути до нормалізації температури тіла. Препаратом першого вибору в дітей є парацетамол, який застосовується в разовій дозі 10-15 мг/кг, добова доза 60 мг/кг. Його дія при прийомі в розчині починається через 30 хв. і триває 3-5 годин, у свічках через 2-3 год., але триває довше. Парацетамол не викликає подразнення шлунка. До жарознижувальних засобів другого вибору відносять ібупрофен. Препарат призначається дітям після 3-х місяців у разовій дозі 5-7 мг/кг.

Останнім часом зі списку жарознижувальних засобів, що можуть застосовуватися у дітей, вилучено амідопірин, антипірин, фенацетин. Як жарознижувальний засіб у дітей до 15 років не застосовується ацетилсаліцилова кислота (аспірин) і препарати, що містять саліциламід (наприклад цефекон Н і цефекон М). Ці засоби при грипі можуть викликати появу синдрому Рея (тяжка енцефалопатія з печінковою недостатністю і високою летальністю - до 50%). Не призначається як жарознижувальний препарат анальгін, який може спричинити анафілактичний шок, агранулоцитоз, а також викликати довготривалий колаптоїдний стан з гіпотермією (34,5-350С). Його використовують лише при невідкладних станах парентерально (50% р-н по 0,1 мл на рік життя). В дитячій практиці не повинен застосовуватися німесулід (Найз, Німулід). Німесулід найбільш токсичний препарат серед нестероїдних протизапальних засобів, його рекомендують застосовувати у дітей після 12 років. У більшості країн світу через гепатотоксичність застосування німесуліду, як жарознижувального засобу, заборонено. Загалом треба враховувати, що жарознижувальні засоби не скорочують терміну гарячкового періоду, але при цьому вони подовжують виділення вірусів при грипі та інших ГРВІ.
Для полегшення носового дихання при риніті у дітей в останні роки не рекомендується застосовувати судиннозвужувальні препарати короткої дії – нафтизин, санорин, тизин, тому що після їх використання спостерігається так званий зворотний набряк слизової оболонки носа. Перевага надається судинозвужувальним препаратам подовженої дії – називін, отривін, галазолін та ін. Непогано зарекомендував себе у дітей віброцил.

Відносно призначення високих доз вітаміну С фахівці досі не визначилися. Біль-шість досліджень свідчать про відсутність позитивної дії від великих доз віт. С (200 мг і більше).
Щодо застосування при грипі і ГРВІ ехінацеї й великої кількості гомеопатичних препаратів (афлубін, грип-хель, інфлюцид, тонзилгон, траумель, енгістол та інші) в наш час не отримано достатніх доказів їхньої терапевтичної дії та клінічної ефективності при грипі та ГРВІ. Саме тому в більшості цивілізованих країн заходу гомеопатичні засоби ніколи не фігурують у протоколах лікування алопатичної, державної медицини.

Антибіотики при неускладненому грипі не призначають, в тому числі і з метою профілактики бактеріальної інфекції. З'ясувалось, що хворі, які отримували антибіотики „на всяк випадок”, частіше мали бактеріальні ускладнення, причому вони були зумовлені антибіотикорезистентними збудниками. Виняток становлять хворі з хронічними бронхолегеневими захворюваннями, в яких грип регулярно викликає загострення – в цих випадках антибіотики призначають з перших днів.

Профілактика грипу

Для профілактики грипу використовують такі засоби: арбідол – в лікувальній дозі 1 раз в день протягом 10-15 днів, аміксин (дітям старше 7 років) по 60 мг 1 раз на тиждень впродовж 6 тижнів, грипферон призначають по 2 краплі 1 раз на день, інгарон (дітям після 7 років) по 2 краплі через день протягом 10 днів.

До неспецифічної профілактики грипу відносяться такі заходи: слід звернути увагу на запобігання пасивному курінню. Доведено, що діти з родин, у яких курять, частіше хворіють на грип та інші ГРВІ. Важливо привчити дітей мити руки. Рекомендується при поверненні додому обов’язково вимити руки, а до того не доторкатися очей та носа. Тимчасово зменшує захворюваність на грип закриття шкіл у розпал епідемії грипу та ГРВІ.

Зінаїда Юрчишина, головний позаштатний дитячий інфекціоніст обласного УОЗ, Олена Шестакова, завідувачка баклабораторії РОДЛ
medvisnyk.org.ua