Каталог статей
| Головна » Статті » Вчитель вчителю » Охорона життя та безпека праці | [ Додати статтю ] |
Додаток 3 до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру Форма НТ*
ЗАТВЕРДЖУЮ ____________________________________________ (посада керівника підрозділу) _____________________________________________ (підпис) (ініціали, прізвище) "___"_________ 200_ р.
АКТ №_____ про нещасний випадок невиробничого характеру 1. ______________________________________________________________________________ (посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
2. Дата народження _______________________________________________________________ (число, місяць, рік) 3. Стать ________________________________________________________________________
4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент ________________________________________________________________________________ 5. Дата і час нещасного випадку ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________
6. Адреса потерпілого:
АР Крим, область ________________________________________________________________ район __________________________________________________________________________ населений пункт _________________________________________________________________ вулиця, будинок, квартира ________________________________________________________
7. Місце, де стався нещасний випадок _____________________________________________
8. Стислий виклад обставин нещасного випадку _____________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
9.Подія, що призвела до нещасного випадку __________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
10. Причини нещасного випадку ___________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 11. Наслідки нещасного випадку __________________________________________________ (смертельний, несмертельний)
12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння, тверезий _______________________________________________________________
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин невиробничої травми: _____________________________________________________________
14. Висновок комісії:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)
15. Назва організації, яка проводила розслідування ____________________________________ ________________________________________________________________________________
Голова комісії ___________________ ________________ ____________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) Члени комісії: ___________________ ________________ ____________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) ___________________ ________________ ____________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) "___"__________ 200_ р. | |||||||||||||
| Переглядів: 20266 | Рейтинг: 2.6/11 | |||||||||||||
| Всього коментарів: 0 | |